顾志峰医生的科普号

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痛风自我管理要点 发现患病，及时就诊 出现以下症状时，应及时至风湿科就诊： 1.45岁以上男性（女性较少）。 2.有饮酒、喜吃肉类和海鲜的习惯。 3.首发疼痛部位多为第一跖趾关节，下肢关节受累多于上肢。 4.常于夜间骤然疼痛，且剧烈难忍。 5.再次发作多为单关节或多关节交替发作。 6.疼痛可有自限性。即便不治疗，经过1周左右疼痛也可自行缓解。但可反复发作，间歇期能完全恢复正常。痛风的危害 流行病学研究显示，近20年来，由于饮食习惯和生活方式的改变，高尿酸血症和痛风的发病率明显升高，其中以男性患者居多。高尿酸血症不仅可以引起关节炎和泌尿系结石，还与心血管疾病、高血压、糖尿病和慢性肾功能衰竭显著相关。现已证实，痛风可作为独立的危险因素引发心血管疾病，导致患者死亡率增加。痛风的防治 1.减肥！研究显示，体质指数（BMI）增高是痛风的独立危险因素。随着BMI的增加，痛风患病率升高。当BMI为21～23kg/m2时，痛风的相对危险（RR）为1.4；当BMI为30～35kg/m2时，RR升至3.26。所以，适度减轻体重可以预防痛风。 2.提倡喝低脂牛奶。通常认为，肉类和海鲜可以使血尿酸升高。所以既往的饮食指南推荐低嘌呤、低蛋白饮食和限制饮酒。但是近期的研究发现，痛风与蛋白质总摄入量并无明显的相关性，而与胰岛素抵抗密切相关。限制碳水化合物的摄入量，增加蛋白质、不饱和脂肪酸的摄入量，能提高胰岛素的敏感性，有利于血尿酸的排泄，使痛风的发病风险减小。 研究还发现，牛奶（尤其是低脂牛奶）可降低血尿酸水平。这可能与牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可增加尿酸排泄有关。所以有学者认为，经常喝低脂牛奶对痛风患者具有保护作用。 3.限制饮酒。饮酒与高尿酸血症和痛风的相关性始终得到世界公认——血尿酸值与酒精摄入总量呈正比：每日酒精摄入量增加10g，痛风的RR就能增加1.17倍。 在各种酒精饮料中，啤酒与痛风的RR最强：每日饮啤酒2杯以上，痛风的RR达2.51。据分析，啤酒（即使是无醇啤酒）与高尿酸高度相关，可能是因为啤酒是由麦芽制成，鸟嘌呤核苷更容易被吸收所致。 但是研究显示，葡萄酒与高尿酸无明显相关性，不增加痛风危险。每日饮葡萄酒可使尿酸保持低水平。据推测，这可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关，或是因为饮葡萄酒者更重视健康饮食，从而降低了酒精的毒性。（参考栗占国教授科普论文）

日常姿势训练：站立 头保持中位，下颌微收，肩下垂自然放松 腹略内收、双脚与肩等宽 踝、膝、髋等关节保持自然位，重心居中坐位 坐直角硬木椅，腰背挺直，不要坐沙发、躺椅 避免长时间保持一种姿势卧位 睡硬板床，宜仰卧、侧卧轮流交替，避免长时间保持一种姿势 枕头不宜过高 建议每日晨起或睡前俯卧20分钟强直性脊柱炎患者运动治疗（家庭运动）处方床上伸展运动，膝胸运动 仰卧位，双臂上伸过头，向手指，脚趾两个方向伸展，伸展满意后，放松；伸展双腿，足跟下伸，足背向膝方向屈，至满意后然后放松 仰卧位，双足着床板，屈膝；抬起一膝慢慢向胸部方向屈曲，双手抱膝拉向胸前，到满意为止，回原双足位置，另膝作上述运动。双膝各重复2～3次，至僵硬消失为止腹部运动 仰卧位，屈膝，双足着地，双臂置于身体两侧 头及双肩一起慢慢抬高，以至双手触膝 坚持5秒钟，回复至原位 以上动作重复5次腰部运动 侧弯运动：直立位或硬椅坐位，身体右倾，保持5～10秒，缓慢恢复直立。双侧各重复2 ～ 5次 转腰运动：直立位或硬椅坐位，缓慢呼气，尽量向右转动身体，保持5 ～ 10秒，吸气，回复起始姿势。双侧各重复2 ～ 5次背部伸展运动——猫背动作 手足撑地，放松头部，自然下垂，背部上拱，尽量拉伸整个背部，以自我感觉舒适为度，尽量保持此姿势或维持15~30秒 恢复起始姿势 塌背仰头抬臀，尽量拉伸，保持15~30秒 重复2~4次扩胸运动 站立位，双足分开，与肩同宽；或采取坐位 双眼平视，深吸气，双臂外展后旋，双掌外翻，感觉胸部伸展 平静呼吸，保持此姿势15~30秒 缓慢呼气，双臂下垂，双掌回复 重复2~4次颈肩伸展运动及颈部伸展运动 坐硬椅，或采取直立位 双眼平视，深吸气，双臂上举，头部不要后倾 双臂后伸，拉伸肩关节 平静呼吸，保持此姿势15~30秒 恢复起始姿势 重复2~4次转头运动 坐硬椅，或采取直立 下颌向前，向右转头，保持15~30秒 向左转头，保持15~30秒 重复2~4次摆头运动 坐硬椅，或采取直立 下颌向前，右耳尽量靠近右肩，保持15~30秒 左耳尽量靠近左肩，保持15~30秒 重复2~4次髋背部伸展运动髋背伸展运动1 俯卧位，肘部及双手置于肩下，必要时可置一小枕于腹下以更舒适 双臂支撑，使双肩缓慢上抬 保持此姿势5秒 重复2~4次髋背伸展运动2 俯位，手足撑地 保持颈背部水平，一腿后伸，伸腿时保持臀部水平，勿屈腰坠臀 保持5秒，双侧交替，重复2~4次 如果体力允许，可尝试更难动作。在后伸一侧腿时向前平举对侧上臂。保持5秒，双侧交替，重复2~4次髋背伸展运动3如无法完成前述动作，可尝试： 面墙而立，双足分开，与肩同宽 双手置于墙上 保持身体直立，一腿缓慢后伸 尽量不要屈膝 保持5秒 缓慢收腿，休息 换另一侧腿，重复练习注意事项:1. 运动时需根据您当时的身体状况而定2. 如果您身体状况允许，最好能做到坚持不懈，每周至少5次，每次30分钟。3. 如果您有任何疑问可以及时与我们联系： QQ：1578775987（我们是强人）祝广大强柱病友成为强人！！

类风湿关节炎(RA) 是一种好发于中年女性的慢性、进行性、侵蚀性的自身免疫病，发病率约为0.3-1%[1]。随着病情进展, 部分患者可出现关节功能的减退，甚至残疾，给患者的心理、生理、社会活动和日常生活带来极大危害。先前的研究表明，慢性疾病可增加患者的抑郁和自杀率。国内外研究表明，RA患者的抑郁率发病率约为13-42%，是正常人的2-4倍[2-3]。患者抑郁率的差异可能与调查方法和调查工具的不同有关。RA患者抑郁的产生是一个复杂的过程，社会、疾病本身和炎症等因素均参与了抑郁的形成。研究表明，具有抑郁RA患者除了存在精神障碍外，往往还具有不良预后，增加RA患者的死亡率[4]。抑郁是RA患者冠心病[5]、心肌梗塞[6]、自杀倾向[7]、死亡的独立危险因素[4,8]。另外RA伴有抑郁的患者往往更多的健康支出，更高的失业率，低社会生产能力[9]。尽管对RA患者的抑郁的调查可以通过一些量表的调查获得，但目前风湿病学专家或者风湿病护理人员对RA患者合并抑郁并未足够重视。因此加强对RA患者的抑郁研究具有重要性和紧迫性。本文就RA患者的抑郁研究进展作一综述。1 RA患者抑郁产生的危险因素1.1社会因素和人格特质社会经济状态（SES)是健康的重要因素之一。研究表明，低SES与高精神疾病的发生率、抑郁率和死亡率相关[10-11]。持续的生活事件、压力和较弱的社会支持等抑郁危险因素在低SES人群中更为常见[12]。SES包含多个因素。但目前大多数研究往往使用单社会经济变量来代替SES来分析与抑郁和/或RA 之间的关系[13]。例如，欧洲往往使用职业来作为SES的评价指标[11]，而美国则使用教育和收入来评价SES。研究表明，低教育水平和收入是RA患者有抑郁表现的独立危险因素[14]。种族、民族、文化、获取卫生保健、环境和遗传因素等都是SES因素之一。不同种族关节炎患病率不尽相同[15]，不同种族具有不同的抑郁发生率，如亚裔RA患者抑郁发生率较低，拉丁美裔尤其是那些还没有完全适应社会RA患者抑郁率较高[16]，但到目前为止，却鲜有研究将不同种族/民族当作协变量来进行分析。近年来研究表明患者居住的社会经济环境对RA患者的抑郁也有着重要的影响。Harrison等[17]研究表明，社会贫困地区的RA患者更易患抑郁等精神疾患。但到目前为止，很少有研究运用SES多个因素变量来探讨其在RA患者抑郁中的作用。在以后的研究中我们需要多个变量来进行衡量SES在RA患者抑郁中的作用。另外，社会压力大，缺少社会支持与RA患者抑郁发生有关。研究表明，未婚和夫妻关系不和与RA患者抑郁形成有关。研究发现，人格特质对抑郁的形成也具有十分重要的作用，内向，神经质、有较大压力感、消极应对的人格特质的人更易罹患抑郁。Evers等[18]认为神经质人格特质是RA患者抑郁最持续和最强的预测因素。1.2疾病因素女性和年轻与抑郁之间存在显著相关。女性更容易罹患RA和抑郁，在分析RA患者抑郁时，我们必须充分考虑这两点。如果忽略性别，会错误地增加其他变量与抑郁的相关性。年龄与抑郁之间的关系成U型关系，忽略年龄因素会压制其他变量与抑郁的关系。另外，病程长的RA患者更易罹患抑郁。疼痛和残疾引起的抑郁的机制并不十分明确，有学者认为疼痛和残疾作为一种潜在的社会心理压力会增加抑郁的发生。研究发现疼痛可以导致RA患者抑郁的发生[19-20]。但我们必须清醒地认识到抑郁可能使患者自我感觉的痛觉紊乱[21]及RA的某些症状可能被误认为抑郁 [22]。疾病活动度与抑郁之间的关系一直是临床研究热点之一。多数研究表明，疾病活动度与RA患者的抑郁正相关，但也有学者研究未发现类似的结果[23]。达到临床缓解的RA患者抑郁发生率显著较未获得临床缓解的要低。持续抑郁的患者往往对治疗反应较差，具有高疾病活动度。疾病治疗负担可能对RA患者的抑郁产生影响[24]。研究表明患者的健康生活质量与抑郁正相关[4,24]。采用逐步回归的统计学方法，发现除了患者的生活质量与抑郁相关外，其他因素并未参与抑郁的发生。这也提示我们RA患者的抑郁可能与RA引起的急性临床表现无关，而与RA所导致的残疾和关节功能的损伤有关[4]。近年来研究表明，身体形象（body image）与RA等风湿病患者抑郁存在正相关[25]。身体形象是一种多维性的概念，是指对自身身体的一种意识或潜意识的知觉和感受，即个体如何看待自己的身体，以及如何看待他人对自己身体的评价。关节肿胀和残疾可能使RA患者存在身体形象障碍而导致抑郁的产生。我们初步研究结果亦提示，中国RA患者身体形象存在障碍，且与患者抑郁显著相关。1.3炎症 最近研究表明，系统性炎症所导致的C反应蛋白（CRP）和某些促炎因子的增高与抑郁的形成相关[26-27]。但炎症与抑郁的形成并未完全明确。绝大多数学者认为，RA患者炎症与抑郁之间存在一定的相关性[19]。首先, 炎性细胞因子和CRP在在抑郁症患者表达增加。抑郁患者炎性通路活化，趋化因子、黏附分子和细胞因子表达增加[28]。抑郁症患者血清和脑脊液CRP浓度,IL- 6和促炎TNF-α表达增加。有学者研究表明，注入IFN-α后志愿者出现抑郁症状 [29]；高浓度的IL-6和TNF-α是预测抗抑郁治疗不佳的指标。另外抗炎症治疗可以减少患者抑郁症状。这些研究提示，炎症在抑郁的形成中起到十分重要的作用。强的松、DMARD药物和生物制剂能显著改善患者的生活质量和功能，但是很少有研究关注这些药物对患者抑郁的影响。传统的慢作用药物和生物制剂能显著改善RA患者的炎症和抑郁症状。持续抑郁的RA患者对于生物制剂治疗反应欠佳 [30]。一项随机对照研究表明，依那西普可显著降低银屑病关节炎患者抑郁症状，但与其疾病活动不相关[31]。2.RA与抑郁预测因素之间的相互作用 RA患者与抑郁预测因素之间存在错综复杂的关系。与不伴抑郁的RA患者比，抑郁的RA患者会对疾病关心过度，也会使自我和预后评价降低，坚信自己前途无望，即使自己疾病已经控制，消极的信念会影响患者的就医次数和健康资源的利用，增加了医疗费用的支出，恶化了患者的SES，从而加剧了患者抑郁的程度。患者的SES和残疾与RA患者患有抑郁之间存在相关性。低SES RA抑郁患者与高SES患者比，更容易残疾。该研究表明SES和残疾并非RA患者抑郁的独立因素。可能的解释是不同SES患者接受不同的社会支持而导致抑郁的发生率的不同[32]。总之，RA患者抑郁形成是个复杂的过程。 综上所述，RA可以影响患者的生理和心理健康，风湿病专家和护理学家应更为全面的关注RA患者的生理和心理问题。风湿病学专家和护理人员必须认识到RA患者抑郁的高发病率和危害性，应该用生物-心理-社会医学模式来治疗RA患者。一旦RA患者被诊断为抑郁症，首先应该迅速控制炎症，以减少患者的残疾和抑郁的发生同时予抗抑郁治疗，抗抑郁治疗不仅可以改善患者的情绪症状,还能够缓解疼痛、改善躯体功能状况并且增强患者治疗RA的信心和依从性,也更有利于躯体疾病的治疗。护理人员应该加强对RA患者的抑郁的关心，做到有的放矢减少RA患者抑郁的发生。另外必须呼吁政府制定相关政策，减少低SES患者抑郁的发生。参考文献：1.

循证医学是一门“遵循证据的科学”，是指“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医护人员的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。”证据是循证医学的基石，循证医学的本质是遵循证据。它要求一个我们在制定治疗方案时充分考虑临床医护人员的个人专业技能和多年临床经验及患者的价值和愿望基础上结合应用当前最佳的证据。循证医学的核心就是将最好的证据应用于临床实践。强直性脊柱炎( ankylosing spondylitis, AS)是一种以累及脊柱和骶髂关节为特征的系统性炎性疾病，临床上表现为炎性腰背痛、僵硬与活动受限，部分患者可有外周关节炎、髋关节受累、肌腱端病、眼炎及其他关节外表现。本病好发于15-30岁青年男性，我国患病率约为0.3%，约1/3患者可出现预后不良[1]。挪威的一项研究表明，AS患者患病平均15.6年，需停止工作，尤其见于女性、受教育程度低、有葡萄膜炎、竹节样脊柱及共患疾病者。近年来随着对AS研究的深入，尤其是生物制剂的使用，使AS的预后大为改观。但是，我们必须清醒地认识到非药物治疗尤其是运动治疗的重要性绝不亚于药物治疗。美国ASAS推荐，AS的标准治疗应该运动疗法与药物治疗相结合。对患者及其家属进行疾病知识教育、劝导患者要谨慎而不间断地进行身体功能锻炼，采取必要的物理治疗对于改善患者预后、提高生活质量、增强患者生理、心理和社会适应能力具有十分重要的意义[1-2]。目前有关AS的运动治疗研究尚不多见，而且目前的研究存在样本量少、缺乏长期的效果观察。本文从循证医学的角度对AS运动治疗近年来的研究进展作一综述。1家庭锻炼研究表明，家庭锻炼可以对AS患者疼痛、晨僵、功能、情绪、生活质量等多方面产生积极的影响，由于不受时间限制，经济、方便，因此成为首选的运动方式。家庭运动可以兼顾休闲运动及背部训练，两者均可缓解疼痛和僵硬，但背部练习可以提高患者躯体功能[3]。家庭锻炼时应根据疾病的持续时间选择不同的运动类型。例如病程大于15年的患者应坚持背部运动，而不是选择休闲运动，这是因为背部运动可以减轻疼痛、改善功能。背部运动可以有效地运动特定的软组织和关节，从而更有效的缓解由于结构原因及炎症引起的AS症状。然而,对于病程小于15年患者，休闲运动同样可以减少严重的疼痛和僵硬。理想的家庭运动还需注意运动的频率和持续时间[3]。目前的证据研究表明，患者持续运动较运动的强度更为重要，更有利于减缓患者残疾的进程；中等强度运动(2 - 4小时 /周)比不运动及高强度运动(> 10小时/周)对于患者功能状态及疾病活动度方面更为有利[3-4]。另外，研究发现，每周5次、每次至少30min的日常和背部锻炼可以显著改善患者疼痛、晨僵及HAQ评分。一项大样本、随机对照研究显示，为期6个月的视频和书面教育下的家庭锻炼可以显著提升患者的自信心，增加自我感觉关节的灵活性，改善患者的功能评分指数（BASFI），但是对患者的疾病活动性指数（BASDAI）无影响[5]。另一项小样本、随机对照研究显示，经教育的家庭锻炼4月后可显著改善患者指地距离和功能评分；随后进行的为期8个月随访观察，该效果虽然没有增加，但能一直维持[6]。另一项研究发现，为期8周20分钟的家庭锻炼计划比不采取任何干预措施患者脊柱和大关节的灵活性、功能指数、疼痛、抑郁评分显著改善[7]。一个小的横断面研究发现，患者常规锻炼可以显著减少疼痛，提高生活质量[8]。AS患者最佳的家庭运动应是每周至少五次，每次30min。因此, 鉴于经济、有效，家庭运动应该作为AS运动治疗的首选方式。随着时间的延长，患者坚持运动的热情减少。研究表明，年轻、病程短、残疾少的患者家庭锻炼的时间较年老、病程长、功能丧失多的患者显著减少[9]。如何提高患者家庭运动的动力和顺从性，国内外学者作了大量的研究工作。Hidding A等[10]研究表明，家庭运动结合每周团体锻炼9个月后较单纯家庭运动效果更佳。9个月后仍坚持每周团体运动及家庭运动与退出团体运动的患者比，其功能指数显著增高。Bakker等[11]研究也表明，团体运动较单纯的家庭运动更为有效，但团体运动需花费531美元/每年，仅75%愿意付出。因此社区、医院提供类似的团体运动可以提高患者的顺从性。在患者家庭运动过程中，我们还必须加强患者运动的监测，加强对患者教育，教育患者进行合适的运动、娱乐活动、姿势和改善运动自我效能。Kragg等[6]研究表明，在患者进行家庭运动过程中贯以教育能显著改善患者的指地距离及功能状态。研究表明AS患者在风湿病专家指导下进行运动及接受高等教育的患者可以获得更多的益处。Helliwell等[12]研究表明，疾病活动度不同患者一样可以从家庭运动中获益。一项研究表明，病程大于或者小于5年的患者经过6周的家庭运动后一样可以获益[13-14]。研究表明在疾病诊断后的最初十年进行常规家庭运动可以显著提高患者功能，该研究提示，在病程初期进行锻炼具有重要意义[14]。2水浴及太极治疗研究显示，水浴及太极治疗在AS非运动治疗中起着十分重要的作用。一项为期40周的大样本、随机对照研究显示，在家庭锻炼、药物治疗基础上联合为期3周的SPA治疗可以显著改善患者BASFI评分[15]。一项研究也表明，为期3个月的SPA联合运动治疗显著改善患者的功能状态[16]。但SPA的高额费用限制了其在AS患者中推广。相同结果显示水浴疗法联合运动治疗较单纯运动治疗显著改善患者的功能状态。一项研究显示，水疗联合家庭锻炼可短期改善患者颈部灵活性、疼痛及僵硬感。每日30分钟持续3周水浴治疗可以显著改善患者BASDAI评分[17]。游泳也能显著改善患者指地距离和患者的功能状态[18]。研究表明为期8周的太极运动与对照组比能显著降低疾病的活动度和提高患者的柔软性。太极运动能通过改善心血管系统，增加肌肉的力量，减轻体重，增加关节的灵活性，减轻关节的疼痛等AS相关症状，其机制有待于进一步深入研究[19]。3正规物理治疗正规的物理治疗对AS患者姿势、灵活性、功能及情绪具有积极作用。康复治疗师可根据患者的功能状态、疾病活动度等给予相应的物理治疗及辅助器具。一项大样本、随机对照研究发现，家庭锻炼基础上物理治疗师指导下进行物理治疗9月能显著提高患者脊柱活动度及患者的整体感觉[20]。另一小样本、随机、单盲的临床研究表明，历时4个月，每周一次的物理治疗师指导下的灵活性和拉伸运动显著优于传统的物理治疗。该项目有利于提高患者颈、胸、腰椎的灵活性、增加肌肉强度和肺活量。结果显示该项目可显著改善耳墙距和腰椎侧弯度及BASFI及BASMI[21]。随后随访1年发现，坚持每月至少3次能持续改善BASFI 和BASMI。另一个小样本、短期随机研究发现，严格的康复治疗6周比家庭锻炼显著改善BASFI和抑郁状态[22]。每日被动拉伸髋关节运动3周可显著改善髋部运动范围，持续运动6月，效果更为显著[23]。最近有关AS患者运动治疗的计划相继出炉。全球姿势再教育（Global posture re-education，GPR）法是一种特殊的治疗计划，其目的是为了维持正确的姿势。该方法是为了强壮4群具体的肌肉群。经过4个月干预，GPR组与常规组与基线比，均显著获益。而GFR组较常规组获益更大。一年后这两组均转为家庭锻炼，研究发现患者的功能均有所削弱，但GPR组功能减低较常规组要少[20]。多通道锻炼计划包括有氧运动和肺活量训练。研究表明，AS患者吸气肌肉疲劳限制了最大肺活量的减少、残气量的上升、补吸气量的下降而导致日常活动能力和生活质量的下降。中等强度的有氧运动联合常规治疗可以显著改善脊柱的柔韧性、工作能力和胸部扩张能力。该计划包括三个阶段:10min热身运动(步伐和伸展运动), 20min步伐运动进一步有氧运动能力, 10min扩胸运动来改善肺活量。虽然该计划并未发现对患者功能有所改善，但研究发现该计划较常规治疗有所恢复[24]。一项为期3个月每周3次每次50分钟的多通道锻炼计划显著改善胸廓扩张、改良Schober评分、枕墙距、脊柱活动度和劳动能力[25]。4住院康复对部分病情显著、活动、僵硬和疼痛明显、严重影响生活质量的AS患者，住院康复可能是必要的。尽管生物制剂的出现，相关患者数量显著减少。研究表明，住院康复对于疾病活动度，功能，整体感觉等方面有益[26]。研究表明，不同活动度的AS患者指地距、胸廓扩张度、胸腰椎及肩关节活动度显著改善。一项初步研究显示依那西普联合住院康复治疗疗效显著高于单纯康复治疗[27]。综上所述，家庭锻炼计划最方便、最经济，因此,应成为AS患者首选的运动。家庭锻炼计划成功与否的关键是长期坚持，而不是运动的强度，每周的团体锻炼及患者的长期坚持，同时结合SPA、水浴、游泳、扩胸运动、GFR运动、正规康复治疗等对患者更为有利。医护人员及社区的积极参与可以提高患者的生存质量。参考文献：1. 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